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Como ficam os diretos dos consumidores quando é feita a transferência compulsória da carteira de clientes de um plano de saúde para outro e os direitos em relação à manutenção de tratamentos em curso ou fornecimentos de medicamentos, por exemplo, quando um plano adquire o outro? Quais os direitos dos usuários para tratamentos de sequelas pós-Covid? Essas são algumas das questões abordadas pelo advogado Pedro Quagliato, especialista no Direito da Saúde e do Consumidor, à luz do que determina a legislação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula o setor.

Quais os direitos do consumidor quando seu plano de saúde transfere sua carteira de clientes para outra empresa?

R: De maneira geral a empresa adquirente é obrigada a manter toda a estrutura e todos os aparatos da anterior, sem prejuízo ao cliente. O cliente não pode, de maneira nenhuma ser prejudicado por essa transferência ou mudança. Sabemos que alguns ajustes podem ser necessários nessa mudança. Por exemplo, alguns hospitais ou clínicas podem ser descredenciados, mas outros da mesma qualidade e da mesma região devem ser oferecidos. E importante, que tudo isso deve acontecer com a devida informação aos consumidores segurados, sem prejuízo para eles.  

O que fazer após ser transferido compulsoriamente para outra operadora de plano de saúde e descobrir que o tratamento ou o medicamento que se tinha antes, esse novo não oferece?

R: Os tratamentos e medicamentos não podem ser interrompidos ou impactados por essa transferência de plano de saúde para outra operadora. Todos os processos – medicamentos, tratamentos em andamento, cirurgias agendadas não podem ser interrompidas ou impactadas de alguma forma por essa transferência de plano. Os planos são obrigados a seguir com os tratamentos em andamento até o final, nos mesmos moldes, até que o paciente receba alta. Um exemplo, se um paciente estiver internado e o hospital onde ele está for descredenciado, o tratamento deverá seguir ali até o final, sem prejuízo ao paciente.

A nova operadora de saúde precisa seguir com o tratamento ou internação daquele paciente, mesmo que aquela clínica ou hospital já tenha sido descredenciado. Quando o paciente receber alta, aí ele deverá se dirigir para outra unidade hospitalar para os próximos atendimentos.

Embora o descredenciamento de hospitais e clínicas seja permitido, é exigida a notificação prévia com 30 dias de antecedência e a substituição deverá ser com empresas com a mesma qualidade das anteriores e na mesma região. Se o paciente entender que aquela unidade hospitalar ou clínica não tem a mesma qualidade ou for muito distante de sua residência e se sinta lesado, ele pode fazer uma reclamação junto à ANS ou mesmo entrar na justiça.

Como ficam os protocolos das operadoras de saúde para tratamentos de seus usuários para sequelas pós-Covid? Elas são obrigadas a atender todo tratamento/medicamento/terapia, prescrito pelo médico do paciente?

R: Vale sempre a premissa que se o tratamento é recomendado pelo médico do paciente, deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Desde que não sejam tratamentos experimentais ou não comprovados cientificamente.

Em caso de tratamentos para pessoas com sequelas pós-Covid, deve-se solicitar formalmente junto ao plano esse tratamento e caso seja negado, solicitar judicialmente para que seja garantido esse direito.

Os medicamentos e tratamentos aprovados pela Anvisa, têm que ser obrigatoriamente aceitos pelos planos de saúde?

R: A lista de tratamentos e medicamentos obrigatórios, quem divulga é a ANS. Todos eles têm que ser registrados na Anvisa. O que discutimos sempre judicialmente é que essa lista não seja taxativa, mas sim exemplificativa, ou seja, outros tratamentos e medicamentos aprovados pela Anvisa devem ser incluídos nos planos de saúde e oferecidos aos seus usuários.

A título de informação adicional, essa lista da ANS tem o nome técnico de ‘Rol de procedimentos e eventos em saúde’.

Medicamentos e/ou tratamentos alternativos ou de alto custo têm que ser custeados pelo plano de saúde?

R: O plano não é obrigado a aceitar todos os tratamentos ou medicamentos recomendados pelo médico do paciente. O plano pode tentar mostrar que o que é oferecido é adequado e suficiente ao paciente. Em alguns casos, o plano pode até alegar dificuldade financeira para custear esse tratamento/medicamento e que isso pode gerar prejuízo financeiro para todos os usuários.

Dessa forma, o plano defende que a lista de tratamentos/medicamentos da ANS seja taxativa e nós, entendemos pelo lado do paciente, que ela é somente exemplificativa. Em caso de impasse, o recurso é se socorrer da Justiça para buscar os direitos do paciente.

Em casos de medicamentos com alto custo, além do plano, também pode acionado o governo, através do SUS, para resolver um possível impasse. Existe nesse caso um mecanismo de reembolso por parte do governo, que cobra do plano de saúde do paciente, o ressarcimento do tratamento ou medicamento que foram custeados.

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